非霍奇金恶性淋巴肿瘤
非霍奇金恶性淋巴肿瘤
概述：
非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin''s malignant lymphoma)是一组恶性程度不等的淋巴细胞肿瘤。按细胞形态分化和分布可分为10余个类型，临床表现大多相似。非霍奇金恶性淋巴瘤多发生在全身的淋巴结和肝、脾内，但在淋巴结外淋巴网状组织或非淋巴网状组织内也可发生。腺外淋巴瘤占全部淋巴瘤的17.5%。眼眶内缺乏淋巴组织，原发于眼眶的恶性淋巴瘤属于腺外淋巴瘤约占腺外恶性淋巴瘤的3%。近年来又把眼眶恶性淋巴瘤归入黏膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤的范畴
从病理组织学考虑，侵犯眼眶的非霍奇金淋巴细胞性肿瘤(non-Hodgkin''s lymphoma)有3种基本类型：良性反应性淋巴细胞增生、非典型性淋巴细胞增生和恶性淋巴瘤因为它们在临床表现和诊断技术上很相似。因此被认为是同一类肿瘤，所不同的是性质上的差异。
流行病学：
全身淋巴瘤的患者中眼眶受累的发病率不高，据报告1269例全身淋巴瘤尸检病例中，仅16例(1.3%)有眼眶受累的证据。在1组250例儿童肿瘤眼眶活检组织学检查中，仅有5例反应性淋巴细胞增生没有一例淋巴瘤，说明眼眶淋巴性肿瘤显着性发生在成人，多发生在45～60岁。
病因：
非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、细菌、放射线某些化学物质以及除莠剂等多种因素。已知EB病毒与高发区Burkitt淋巴瘤和结外T/NK细胞淋巴瘤、鼻型有关。成人T细胞淋巴瘤/血病与人类亲T细胞病毒Ⅰ型(HTLV1)感染密切关联。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由幽门螺旋杆菌感染的反应性病变起始而引起的恶性变。放射线接触如核爆炸及核反应堆意外的幸存者、接受放疗和化疗的肿瘤患者非霍奇金淋巴瘤发病危险增高。艾滋病、某些遗传性、获得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病如共济失调-毛细血管扩张症联合免疫缺损综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征(Sj?gren’s syndrome)、低γ球蛋白血症以及长期接受免疫抑制药治疗(如器官移植等疾病)所致免疫功能异常均为非霍奇金淋巴瘤发病的高危因素。
发病机制：
由于淋巴细胞的分化阶段不同，因而在受侵的淋巴结或淋巴组织中可出现不同阶段的瘤细胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤细胞，也可有分化较为成熟的细胞。随着病变的进展，恶性淋巴瘤的组织学类型可有转变，如结节型可转变为弥漫型。
增生的肿瘤组织可呈单一细胞成分，但由于原始多能干细胞可向不同的方向分化，有时细胞成分可是两种以上或多种多样的。
近年来由于单克隆抗体和免疫组化的广泛应用，已有可能辨别不同分化阶段的T、B淋巴细胞。
发生于包膜下皮质胸腺细胞的肿瘤通常是T细胞急性淋巴细胞白血病和淋巴母细胞淋巴瘤。所有其他T细胞淋巴瘤都是来自比较成熟的T细胞，CD4阳性，其中包括成人T细胞淋巴瘤(ATL)、蕈样霉菌病、Sezary综合征、多数所谓的周围性T细胞淋巴瘤及半数以上的T细胞慢性淋巴细胞白血病。有一些周围T细胞淋巴瘤、近半数的T细胞慢性淋巴细胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8阳性
细胞淋巴瘤的特异性抗体较少，但有表面免疫球蛋白表达。最早期的B细胞表面有CD10、CD19的表达细胞内有终端转移酶并有重键基因的重组。以后细胞表达CD20，细胞浆内产生μ重键，K轻键基因的重组λ轻键基因的重组及终端转移酶脱失。这些代表发展中的前B细胞阶段。细胞丢失CD10的表达以后即成为不成熟的B细胞，表面有IgM表达。以后细胞表面表达CD21受体(C3d)膜上产生IgD和IgM所有B细胞的发展阶段都是在抗原刺激下发生的，同时免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被启动而分泌。此后，细胞丢失CD21、CD20和表面免疫球蛋白，获得浆细胞的标记物PC-1和PC-2分泌免疫球蛋白这是细胞滤泡中心B细胞的发展过程，发生恶性变后即成为淋巴细胞淋巴瘤。
多数急性淋巴细胞的白血病来源于前B细胞，Burkitt淋巴瘤及白血病来源于表面IgM阳性的不成熟B细胞，多数滤泡性和弥漫性B细胞淋巴瘤来自成熟的或活化的B细胞。巨球蛋白血症(Waldenstr?m综合征)和多发性骨髓瘤则来自分化的终末阶段，慢性淋巴细胞白血病表达CD5，弥漫性中等分化淋巴瘤表达CD5及CD10，可能说明这些是来自套细胞区而不是滤泡中心的B细胞
临床表现：
眼眶非霍奇金恶性淋巴肿瘤的分类虽然复杂临床表现却较为一致。且多见于泪腺区这是因正常泪腺内有淋巴组织存在的缘故。一侧或两侧眼睑肿胀、下垂，扪及无痛性硬性肿物。眼球突出，并向一侧移位，球结膜水肿。因病变浸润性增生，波及视神经和眼外肌视力减退经常发生，眼球运动受限甚者眼球固定结膜下侵犯，可透过结膜看到粉色鱼肉样肿物恶性程度较高的肿瘤发展较快，眼睑浸润变硬，遮住眼球，与眶内肿物连为一体。肿瘤发生的年龄和临床表现与淋巴浸润炎性假瘤颇为相似，尤其是需要与泪腺炎型假瘤进行鉴别诊断。眶内恶性淋巴瘤有时伴有其他部位淋巴结肿大，需全身详细检查。
并发症：
眼球移位及运动障碍。
诊断：
根据病史及临床表现，并结合影像学检查，诊断并不难最后确诊还要靠活体组织检查。
鉴别诊断：
主要是和泪腺上皮性肿瘤鉴别，后者为多回声或中高反射。但和泪腺炎性假瘤区别困难，必要时活检证实诊断。最易和其混淆的是淋巴细胞性炎性假瘤，两者在临床和影像上均类似，仅淋巴瘤年龄偏大，最后鉴别需要病理证实。
治疗：
若全身检查不能显示全身淋巴瘤、应作眼眶肿物活检，以确定病变性质。通常切除性活检应尽量切除足够的肿瘤组织。如有必要，可行适当的免疫组织化学和电子显微镜检查研究手术者与病理学者密切配合，切下的组织分为新鲜状态和浸泡甲醇两部分。新鲜标本送作细胞标记研究，甲醇固定之标本作永久切片。若病变能完全切除而不损害重要结构时可作完全切除而不是切除性活检。
若临床检查发现有眼眶外肿瘤的证据，应决定适当的活检位置如眼眶肿瘤于前方结膜下可见或通过眼睑可扪及，为活检最佳选择越易接近之部位，越适合做活检
若眼眶肿瘤患者有已知活检证实的淋巴瘤病史，细针活检或穿吸活检显示与已知的全身淋巴瘤相一致，宜制定非手术方案。
良性反应性淋巴细胞增生患者可采用保护眼球的眼眶局部放射治疗。一般应用15～20Gy剂量可致此种肿瘤明显缓解。大部分良性反应性淋巴细胞增生病例肿物局限眼前部浅表，常可手术完全切除局限于眼眶的非典型性淋巴细胞增生病例若全身检查正常、可对患侧眼眶局部放疗25～30Gy明确诊断的眼眶恶性淋巴瘤病例，若全身详细检查没有发现淋巴瘤局部应给予放射治疗25～30Gy剂量。如有证据表明全身淋巴瘤与眼眶淋巴瘤相关，则最好给患者选择适当的化学治疗而不作放射治疗如眼眶病变对全身化疗无反应，则作眼眶放射治疗是合适的，治疗后2～3月应复查，再作眼眶CT扫描以明确其对放射治疗的反应。
预后：
大多数眼眶非霍奇金淋巴瘤患者经治疗后除了一些放射治疗后发生的放射性视网膜病变之外，一般视力预后良好。至于全身的预后主要取决于眼眶病变是局部原发，还是全身淋巴瘤之一部分。淋巴性病变的组织学结果并不总是与全身病变的发展程度相关。有材料显示那些被诊为眼眶良性淋巴细胞反应性增生的患者5年内有15%～20%的机会同时发生或最终发展为全身性病变；那些被诊为非典型淋巴增生性病变有29%～40%的机会发展为全身性淋巴瘤；那些诊为恶性淋巴瘤的病变，5年内有60%以上的机会与全身性疾病相关。有全身淋巴瘤的患者，要经常给予适当的化学治疗；全身性预后可因不同的病例而有相当大的差异
因此，对眼眶淋巴增生病变应长期随访并在必要时重复活检，因病变各型间有可能会发生转变。有作者提出活检最好作切开性活检，并且认为应有最小的标本量。