非转移性癌性神经肌肉瘤
非转移性癌性神经肌肉瘤
疾病简介
非转移性癌性神经肌肉瘤是内脏恶性肿瘤远隔影响所引起的一系列神经和肌肉组织损害。与原发肿瘤向神经、肌肉组织直接转移所致的疾病不同。其发病可能与自身免疫、癌毒、内分泌因素、营养代谢障碍或病毒感染等因素有关。
临床表现
主要表现有肌病（肌炎、肌无力－肌病综合征）、周围神经病（周围感觉神经病多发性周围神经炎）、运动神经元病、脊髓炎、脑干炎、脑炎、亚急性小脑变性和进行性多灶性白质脑病等临床症状和相应的神经肌肉局灶性损害体征。 其中以肌病、周围神经病亚急性小脑变性最常见而亚急性小脑变性又常与周围感觉神经病、脑干炎、脑炎和脑脊髓炎同时伴发。
约半数的非转移性癌性神经肌肉瘤有中央粘膜溃疡，肿瘤内可有坏死区，易引起出血，也可形成一个或更多的窦道与胃腔相通，或破入腹腔内。胃大、小弯的浆膜下平滑肌瘤向胃壁外生长，往往在腹部可扪及一椭圆形肿块。切除范围应包括肿瘤周围2～3cm的胃壁，肿瘤摘除手术是不恰当的治疗方法。切除标本必需送冰冻切片检查，如诊断为恶性，宜扩大切除范围或作胃大部切除术。
1.约50%以上的患者发生腹痛，常先于出血和肿块。多为隐痛或腹部不适感，偶呈剧痛。腹痛系由瘤体膨大、牵拉、压迫邻近组织所致。
2.肿块半数左右出现，小者如核桃、大者比成人头还大。多有粘连，较固定，触之常有囊性感，触痛不明显。
3.非转移性癌性神经肌肉瘤发生出血者也较多见，常为间断性、持续性小量出血。以黑便为主，呕血者较少，极个别呈大出血甚至休克。出血的主要原因是肿瘤受压或供血不足使中央部位梗死、坏死，以及瘤体表面溃疡所致。可伴有贫血症状。
4.发热、消瘦等其他表现。
诊断
根据病变部位的不同，主要表现有肌病（肌炎肌无力－肌病综合征）周围神经病（周围感觉神经病多发性周围神经炎）运动神经元病脊髓炎、脑干炎、脑炎亚急性小脑变性和进行性多灶性白质脑病等临床症状和相应的神经肌肉局灶性损害体征劢其中以肌病周围神经病亚急性小脑变性最常见而亚急性小脑变性又常与周围感觉神经病、脑干炎、脑炎和脑脊髓炎同时伴发。 根据上述各型临床特点健康搜索，体内恶性肿瘤的确诊，并排除了肿瘤直接转移劢的可能性以及相应的鉴别性疾病之后健康搜索即可予以诊断。
X线检查所见，内型呈半圆形充盈缺损，边缘整齐，有时其中央可见脐样的溃疡龛影；外型表现为受压，壁粘膜完整，皱襞有拉平现象。检查可见粘膜下肿块的特征，如有溃疡时，从该处取活检较易确诊。
须与转移性癌性神经肌肉瘤区别。一般认为肿瘤直径超过3cm者，应考虑为恶性。如活检见细胞为多形性，核分裂活跃，更应考虑为恶性。
本病需与肌瘤相鉴别。平滑肌瘤一般直径在3cm以内，较局限，圆形，黏膜多完整，出血和体重减轻少见。活体组织学检查，细胞无多形性，无巨细胞，核分裂很少。若肿瘤直径在3cm以上，伴有溃疡及大出血，体重下降，组织学检查细胞呈多形性，可见巨细胞，核分裂活跃，应认为是肌肉瘤。
病状
较多见于子宫及胃肠，偶可见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮下软组织。患者多为中老年人。平滑肌肉瘤的瘤细胞呈轻重不等的异型性，核分裂像的多少对判断其恶性程度有重要意义。恶性程度高者，手术后易复发，可经血道转移至肺、肝及其他器官。
（1）胚胎性横纹肌肉瘤：是最常见的一类，主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童。最好发的部位为头(眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等处)、颈、泌尿生殖道及腹膜后。镜下见肿瘤由未分化和低分化的小圆或卵圆细胞、梭形或带状的横纹肌母细胞组成。以葡萄状息肉样肿物突出于粘膜为特点的葡萄状肉瘤(sarcomabotryoides)亦属此类型； （2）腺泡状横纹肌肉瘤：常见于10～25岁的青少年，发生于四肢者较为多见。镜下特点为低分化的圆形或卵圆形瘤细胞形成不规则腺泡腔，在腺泡腔可偶见分化较高的横纹肌母细胞和多核瘤巨细胞。
（3）多形性横纹肌肉瘤：多见于成年人，好发于四肢的大肌肉，特别在大腿更为多见。镜下见瘤细胞呈明显异型性，可出现多种形态怪异的横纹肌母细胞,胞浆丰富红染，可见纵纹和横纹，核分裂像甚多。
各型横纹肌肉瘤均生长迅速，易早期发生血道转移，如不及时诊断治疗，预后极差，患者约90%以上在五年内死亡。
病理
肿瘤呈球形或半球形，主要在粘膜下扩展，与壁呈垂直性生长。可单发，亦可多发，部分由良性平滑肌瘤恶变而来。好发于壁的中上部，以体部为多见，其次是胃底部。根据其大体形态，可分为三形：①内型，肿瘤位于粘膜下，突向腔；②外型，肿瘤位于浆膜下，向壁外突出；③内和外型，肿瘤位于肌层，同时向粘膜下及浆膜下突出，形成哑铃状肿块。 半数的病例有肿瘤中心性溃疡，加之血循环丰富，故破溃后常易发生上消化道出血。肿瘤可直接侵犯周围组织，常累及大网膜及腹膜后，并经血行转移，多见于肝，其次为肺。淋巴转移不常见。
非转移性癌性神经肌肉瘤大多位于近侧的1/2，即贲门、底区域，其次是体部，巨大的平滑肌肉瘤。