关节病性银屑病
关节病性银屑病
关节病性银屑病概述：
关节病性银屑病（Psoriasis arthropathica)又称为银屑病性关节炎。常继发于寻常性银屑病或其多次反复恶化后，亦可先出现关节症状，或与脓疱型及红皮性银屑病并发。关节症状与银屑病皮损呈平形关系。主要为非对称性外周多关节炎。以手、腕、足等小关节。特别是指（趾）末端关节多见，亦可累及脊柱。受累关节红肿疼痛有、晨僵、活动受限及畸形变，甚至强直。重者大小关节均可累及。大关节积液，进行性关节旁侵蚀及骨质溶解，关节损毁畸形（毁形性关节炎）。伴有发热、贫血等全身症状。可并发内脏损害，如溃疡性结肠炎、风湿性心脏病、肾炎、肝脾淋巴结肿大及眼结合膜炎。80%伴有指（趾）甲损害。X线检查部分呈类风湿性关节炎改变，但类风湿性因子常阴性。
关节病性银屑病临床表现：
银屑病的临床表现形式各种各样，轻重不一。轻则只在身体局部出现一点点红斑和鳞屑，重则出现全身泛发性红斑及大量银白包鳞屑。然而银屑病并不只是累及皮肤，还有一种类型的银屑病除了皮肤损害以外，还伴有关节肿胀疼痛症状，这种情况称为关节病性银屑病。
关节病性银屑病又称银屑病性关节炎，比较少见。此类银屑病常继发于寻常性银屑病之后，或银屑病反复发病后，症状恶化而发生关节改变，或与脓疱性银屑病或红皮病性银屑病并发。关节病性银屑病在出现银屑病皮疹的同时，还伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊住炎，病程迁延、易复发，晚期可有关节强直，导致残废。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。据统计，约75％的关节病性银屑病患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎后的患者约10％。在美国，此型患病率为0.1％，银屑病患者有5％～7％发生关节炎。我国的患病率约为1.23‰。
关节病性银屑病可以归纳为以下几种临床表现：
⒈关节表现：关节症状多种多样．除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。依据临床特点，关节炎分为五种类型，但临床上一种类型可以演变为另一种类型，也可出现几种类型的关节病变并存。
⑴单关节炎或少关节炎型：此型最常见，占70％，通常只累及1～3个关节，以手、足远端或近端指(趾)间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称。因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)炎，常伴有指(趾)甲病变。腊肠指(趾)也可见于赖特综合征。本型1/3～1/2的患者可演变为对称性多关节炎型，有时和类风湿关节炎难于区别。
⑵远端指间关节型：此型仅占5％～10％，病变累及远端指间关节，为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变相关。
⑶残毁性关节型：此型约占5％，虽少见，但最严重，是银屑病关节炎关节致残的主要原因，也是本病的特征性表现。易侵犯跖骨、掌骨或指骨，可出现严重的骨溶解。指节常有“套叠”现象及示指短缩畸形，可出现“望远镜手”。病变关节可发生强直。患者发病年龄多在20～30岁，可伴有发热、体重下降及严重而广泛的皮肤病变和骶髂关节炎。
⑷对称性多关节炎型：此型约占15％，病变以近端指(趾)间关节为主，可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。有的患者呈对称性分布。受累关节数目较类风湿关节炎少且畸形程度轻，类风湿因子多为阴性。
⑸脊柱病型：此型约占5％，年龄大的男性多见，以脊柱和骶髂关节病变为主(常为单侧)，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻。
脊柱炎：多为不对称的脊椎旁骨化，本型中以韧带骨赘为表现的脊柱炎发生率高达40％。韧带骨赘可发生在无骶髂关节炎的患者，并可累及脊柱的任何部分，通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面，严重者可引起脊柱融合。脊柱炎改变多为节段性不连续的跳跃性改变，很少有下腰痛和胸壁疼痛。可影响颈椎导致寰椎关节半脱位。
骶髂关节炎：本型中约l/3患者可出现骶髂关节炎，常为单侧，可不伴脊柱炎独立存在，一般无症状。
近来也有学者将关节病性银屑病分为三种类型：⑴类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和少关节炎型；⑵类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；⑶类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。
⒉皮肤表现：皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变可从轻度的鳞屑型到广泛的剥脱型，35％的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性，即严重的关节炎会有比较广泛的皮疹。
⒊指(趾)甲表现：约80％的关节病性银屑病患者有指(趾)甲病变，尤其是远端指间关节受累者，而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20％。指甲损害主要表现为特征性的顶针样凹陷，其他还有甲板增厚、混浊和失去光泽，油滴样变色，甲面发白，表面常高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，严重时可有甲剥离，有时形成匙形甲。指甲病变虽无特异件．但可为早期诊断提供线索．尤其是远端指间关节和邻近的指甲同时受累时提示本病。
⒋其他表现
⑴全身症状：少数有发热、体重减轻和贫血等。
⑵系统性损害：30％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等，<4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。
⑶附着点炎：足跟痛是附着点炎的表现，特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的附着点炎。
鉴别诊断
1.类风湿关节炎 二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主.
2.强直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性.
3.骨性关节炎 对于仅有远端指间关节受累的PsA需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登（Heberden）结节,布夏尔（Bouchard）结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人.
历史与现状
古希腊人认为银屑病是众神的诅咒，并强迫银屑病患者摇铃，以防被传染。可知的名人中林彪、斯大林和曾国藩患有此种疾病。曾国藩患有严重的银屑病，每晚要婢女为他搔痒方能入睡，终身未能痊愈。过去由于以主妇及餐饮业工作者较多，曾一度认为是他们用来洗手的清洁剂有关。由于当时社会认为银屑病会传染，为免客人错误进食含有皮屑的食物而被传染，这些员工都会被餐厅解雇。现时普遍认为是因为生活压力过大，以致病者的内分泌失调，从而影响身体的免疫系统。所以，医生有时会为病者处方维生素B杂，以帮助纾缓压力；亦有医生认为病者应该多做带氧运动，使身体的自然调节机制透过运动而自我调整。在香港，有很多学生和教师都有局部的银屑病，主要集中在手掌、手臂、双腿或肩膀。在美国，最近有药厂发明了一种针剂，可以对严重患者的病程控制，使他们的皮肤回复光滑。这种针剂在2006年亦被引入到加拿大进行临床测试。不过，这种针剂不能根治银屑病，一旦停止注射，问题会立即重现。
据调查，银屑病的发病率占世界人口的0.1％～3％，黄种人发病率为0.1％～0.3％，该病在人群中的发病率白种人明显高于黄种人，黑种人次之。截至1998年，我国银屑病患者已经达到280余万人。美国近年来的调查，其发病率为2.6%，患者多达600-700万人，远远高于中国。因该病顽固难治，仍被列为当今世界皮肤科领域的重要研究课题，是全世界皮肤科重点防治疾病之一。在近年来召开的全国银屑病防治协作会议上，与会专家一致认为“中医与西医结合是防治银屑病的方向。西医抗癌药和激素类药物有严重的副作用，应尽量避免使用”。