慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)
卫生部关于印发心血管系统6个病种临床路径通知
卫办医政发〔2009〕225号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征和持续性室性心动过速等心血管系统6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话：略
二○○九年十二月十一日
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径
（2009年版）
一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）诊断依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查：适应证为：
（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；
（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；
（3）心脏停搏存活者；
（4）有严重室性心率失常的患者；
（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；
（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。
5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。
6.改善不良生活方式，控制危险因素。
（四）标准住院日为≤9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病<12小时患者。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；
（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查：
（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。
（七）选择用药。
1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2.抗血小板药物：
（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；
（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；
（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
3.调脂药物：长期应用他汀类药物。
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。
5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
（八）手术时间为入院后2-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。
3.手术内置物：冠状动脉内支架。
4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术后处理：
（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
（2）介入术后必要时住重症监护病房。
（九）术后住院恢复3-5天。
（1）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
（2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
（3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
（十）出院标准。
1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.PCI术中出现并发症转入CCU。
4.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。
5.药物保守治疗，观察治疗效果。
二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤9天
时间 住院第1天 住院第1-3天（术前准备）
主要诊疗工作 □ 病史采集与体格检查
□ 描记“18导联”心电图
□ 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案
□ 进行“常规治疗”（ 参见心血管病诊疗指南解读）
□ 完成病历书写及上级医师查房记录 □ 日常查房，完成病程记录
□ 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善术前常规检查，复查异常的检验结果
□ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书
□ 检查抗血小板药物剂量
□ PCI术前准备，术前医嘱
□ 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
重点医嘱 长期医嘱：
□ 冠心病护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用
□ ACEI
临时医嘱：
□ 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血
□ 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片、超声心动图
□ 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验 长期医嘱：
□ 冠心病护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用
□ ACEI
临时医嘱：
□ 拟明日行冠脉造影＋支架置入术
□ 明早禁食水
□ 备皮
□ 造影剂皮试
□ 术前镇静
□ 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）
□ 术前晚可适当使用镇静药物
主要护理工作 □ 入院宣教
□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作 □ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
病情变异记录 □无 □有，原因：
1．
2． □无 □有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
时间 住院第2-4天（手术日）：术前 住院第2-4天（手术日）：术后 住院第3-5天（术后第1天）
主要诊疗工作 □ 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录
□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗
□ 检查抗血小板药物剂量 □ 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录
□ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象
□ 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症
□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗
□ PCI术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读） □ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 穿刺部位换药
□ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
重点医嘱 长期医嘱：
□ 冠心病护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用
□ ACEI
□ 慢性稳定性心绞痛“常规治疗”
临时医嘱：
□ 今日行冠脉造影＋支架置入术 长期医嘱：
□ PCI术后护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测
□ 药物治疗同前
□ PCI术后常规治疗
临时医嘱：
□ 急查尿常规
□ 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规
□ 心电图 长期医嘱：
□ PCI术后护理常规
□ 一或二级护理
□ 低脂饮食
□ 持续心电监测
□ 药物治疗同前
□ PCI术后常规治疗
主要护理工作 □ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 完成术前护理工作
□ 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物 □ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
□ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况
□ 记录尿量，术后4-6小时>800ml □ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 观察穿刺部位情况
病情变异记录 □无 □有，原因：
1．
2． □无 □有，原因：
1．
2． □无 □有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
时间 住院第4-6天（术后第2天） 住院第5-7天（术后第3天） 住院第6-9天（出院日）
主要诊疗工作 □ 住院医师查房
□ 完成查房记录
□ PCI术后常规治疗
□ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□ 观察穿刺部位情况 □ 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案
□ 治疗效果、预后评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□ 观察穿刺部位情况
□ 康复及宣教 □ 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录
□ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□ 二级预防的方案
重点医嘱 长期医嘱：
□ PCI术后护理常规
□ 一或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 药物治疗同前 长期医嘱：
□ PCI术后护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 药物治疗同前
□ PCI术后常规治疗 出院医嘱：
□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□ 定期复查
主要护理工作 □ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 观察穿刺部位情况
□ 冠心病预防知识教育 □ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 出院准备指导
□ 冠心病预防知识教育 □ 帮助办理出院手续
□ 出院指导
□ 出院后冠心病二级预防宣教
病情变异记录 □无 □有，原因：
1．
2． □无 □有，原因：
1．
2． □无 □有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名