年龄相关性白内障
年龄相关性白内障
年龄相关性白内障（age-related cataract）是指中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加患病率明显增高。是最常见的白内障类型。
年龄相关性白内障
简述
年龄相关性白内障（age-related cataract）是最常见的白内障类型。通过裂隙灯进行检查，60岁以上老年人中大约96%可以发现晶状体有不同程度或不同形式的混浊。不过大多数病例病情进展缓慢，且不影响视力。在部分病例确实因晶状体混浊而影响视力此时年龄相关性白内障的诊断才真正具有临床意义。
年龄相关性白内障-流行病学
年龄相关性白内障是指中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加患病率明显增高。由于它主要发生于老年人以往习惯称之为年龄相关性白内障。它的发生与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。一般认为，氧化损伤在这类白内障的形成过程中起主要作用。流行病学研究表明，紫外线照射、酗酒吸烟、妇女生育多心血管疾病、精神病、机体外伤等与这类白内障的形成有关。
1987年在全国范围内对双眼盲与低视力进行了流行病学分层随机抽样调查。采用WHO盲及低视力标准，调查1579316人中盲6826人，患病率0.43%；低视力患者9097人，患病率0.58%。其中盲人中41.06%，低视力患者中49.38%为白内障所致，即双眼矫正视力<0.3的白内障患者共7336人，白内障患病率为0.46%。调查结果显示白内障已成为中国首位的致盲原因随着中国人口的增加和老龄化趋势，与年龄相关的白内障发病率也将明显增加。如果不采取积极有效的措施，20年后中国的盲人数量将增加1倍。
在世界卫生组织和美国中国眼科研究所的支持下自1996年开始对中国两个地区进行了防盲治盲项目评价研究。研究结果显示，在50岁及50岁以上的人群中，白内障盲人的社会负担率（每100个50岁及50岁以上因白内障失明需进行手术治疗的人数）两地区分别为1.63%和3.80%，平均约为2.70%；而白内障手术覆盖率仅为50%。这一结果表明在50岁及以上的人群中，仍有一半即1.35%的人为白内障盲人。中国50岁及以上人群约占总人口的18.00%以此计算，全国范围内仍将有290万白内障盲人急需手术治疗。据估计，2020年中国人口将达到15亿，50岁以及上人群占总人口比例也将上升到25.00%，按这一发展趋势计算，至2020年中国白内障盲人人数就将达到506.25万人，较现在积存的白内障盲人数增加近1倍。
病因及临床表现
年龄相关性白内障-病因
不同类型的白内障，其致病危险因素及发病机制亦不同。详细的病因学研究可以区别不同危险因素在白内障形成过程中的作用，仍然是一个复杂而困难的课题。以某种危险因素作为某种类型白内障形成原因，建立不同类型白内障动物模型，对于总结众多危险因素在白内障病因学中的作用是一种非常有价值的研究方法。虽然这种模型有一定的局限性，比如它往往忽略了白内障形成过程中时间的影响和不同的危险因素致白内障的复杂性，但在揭示白内障形成和发生发展过程中的规律性的作用却不容怀疑。
白内障的发生是多种因素综合作用的结果比如放射和自由基损伤；营养物质、化学物质缺乏和抗生素的使用；葡萄糖、半乳糖等代谢障碍；脂质过氧化产物损伤等此外，其他因素如衰老、遗传基因等因素也是一个重要方面。其中最具有普遍意义的环节便是氧化损伤。
年龄相关性白内障-临床表现
根据混浊部位的不同，临床上将年龄相关性白内障分为3种类型，即皮质性核性和后囊膜下混浊性白内障。事实上各类型年龄相关性白内障之间无严格区分，仅仅是代表混浊以何部位为主导的情况。皮质性在年龄相关性白内障最为常见，占65%～70%；其次为核性白内障占25%～35%；囊膜下混浊性白内障相对比较少见，仅占5%。
1.皮质性年龄相关性白内障 皮质性白内障（cortical cataract）是年龄相关性白内障中最常见的一种类型，其特点是混浊自周边部浅皮质开始，逐渐向中心部扩展占据大部分皮质区。根据其临床发展过程及表现形式，皮质性白内障可分为4期：初发期、进展期、成熟期和过熟期。
2.核性年龄相关性白内障 核性年龄相关性白内障（nuclear cataract）远不像皮质性白内障那样具有复杂的形态学变化和发展阶段。核性白内障往往和核硬化并存。最初，混浊出现在胚胎核，尔后向外扩展直到老年核。这一过程可持续数月数年或更长的时间在晶状体核混浊过程中可伴随着颜色的变化。早期，少量棕色色素仅仅积聚在核区而不向皮质区扩展。但有时皮质区很薄也可呈现整个晶状体均呈棕色反光的外观。当色素积聚较少时核心部呈淡黄色对视力可不造成影响，眼底亦清晰可见裂隙灯检查可在光学切面上以密度差别勾画出混浊的轮廓。
3.囊膜下混浊性白内障 囊膜下混浊性白内障（subcapsular cataract）是指以囊膜下浅皮质混浊为主要特点的白内障类型混浊多位于后囊膜下呈棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡状。有时前囊膜下也可出现类似改变。病变一般从后囊膜下视轴区开始呈小片状混浊与后囊膜无明显界限。在裂隙灯下检查时，有时可以发现混浊区附近的囊膜受累，呈现黄、蓝、绿等反射，形成所谓的多彩样闪辉（polychromatic luster）现象。由于病变距节点更近，因此即使病程早期，或病变范围很小很轻，也会引起严重的视力障碍。临床上常常发现视力同晶状体混浊程度不相符合的情况仔细检查方可发现后囊膜混浊是其主要原因。当前囊膜下出现类似改变时囊膜下透明区消失可演变成前囊膜下白内障。这种类型的白内障多发生在60～80岁年龄组但在成熟期或过熟白内障以晶状体全面陷入混浊为特点，其前囊膜下受累必然是一种并发现象，不应与此相混淆。
并发症： 在年龄相关性白内障发展的不同时期可能出现闭角型青光眼的急性发作，晶状体成分过敏性眼内炎、晶状体溶解性青光眼以及晶状体核脱入玻璃体等。
并发症
在年龄相关性白内障发展的不同时期可能出现闭角型青光眼的急性发作，晶状体成分过敏性眼内炎，晶状体溶解性青光眼以及晶状体核脱入玻璃体等。
年龄相关性白内障-诊断
简述
根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断在有关白内障的流行病学调查中，由于诊断标准不同，研究结果将有很大差异。各研究资料之间难于进行相互比较，因此必须制定出明确的诊断标准和规范的调查方法。中国采用的白内障流行病学调查，主要参照如下3个标准来进行。
1.世界卫生组织（WHO）盲与低视力标准 矫正视力<0.05为盲；≥0.05～<0.3为低视力；
2.WH0与美国中国眼科研究所诊断标准 1982年WHO与美国中国眼科研究所提出，视力<0.7晶状体混浊而无其他导致视力下降的眼病作为白内障诊断标准。
3.特定年龄段标准 专为调查某一年龄段的白内障患病情况而制定的标准。如年龄≥50岁，晶状体混浊，而无其他导致视力下降的眼病等采用这种方法调查的结果仅说明特定年龄段白内障患病状况。
除了以上所述流行病学调查标准以外，在临床上还有其他几种有关白内障的诊断标准比如Chylack等的晶状体混浊分级记录方法即LOCS系统（1ens opacity classification system，LOCS）。这一系统是将晶状体混浊的部位、范围、颜色密度同标准照片进行比较，划分不同等级，以确定晶状体混浊的程度。此种诊断标准操作比较复杂，大多用于白内障的实验研究，不适于在流行病学调查中应用。
鉴别诊断
与并发性白内障的鉴别点在于后者是由全身或眼局部病变引起的，且年龄相关性白内障的发病人群年龄普遍较大。
年龄相关性白内障-检查
简述
开展的多是与白内障手术相关的一些必要的全身检查，如血常规血液生化检查、尿常规等检查。了解病人身体的基本状态，并可以排除白内障发病的其他危险因素。
其它辅助检查
可以预测手术中出现的异常情况以及术后视力。
1.眼压检查 排除高眼压引起的视功能损害。
2.房角检查 应用房角镜、超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）进行房角的检查以了解虹膜角膜角的宽窄和开放程度，主要是在伴有青光眼史的患者中，为手术方式的制定提供依据。
超声生物显微镜检查是了解眼前段组织结构的一种重要方法它能够检查虹膜、房角、晶状体及其悬韧带情况，特别是在眼前段屈光间质混浊或小瞳孔时，是白内障手术前一种重要的辅助诊断手段。
3.B超检查（B-ultrasonic Scanning） 对于白内障患者是一种常规检查方法，可排除玻璃体积血、视网膜脱离和眼内肿瘤等疾患。在晶状体明显混浊，眼底镜检查不能辨明眼底情况时尤为重要
4.眼部特殊检查 对手术效果存在疑虑或有特殊要求，怀疑合并其他眼病的患者，要进行相关的检查（1）角膜内皮细胞检查：观察细胞密度（Cell density，CD）和六边型细胞（Hexagocyte）的比例。角膜内皮低于1000/mm2时，应慎重考虑白内障手术方式，以避免出现术后角膜失代偿而影响手术效果及术后恢复。
年龄相关性白内障-治疗与预防保健
1.药物治疗
包括含硫制抗醌体制剂、醛糖还原酶抑制剂、维生素及能量合剂、天然提取物等，如法可利晴、谷胱甘肽、维生素C、仙诺林特、白内停等可以进行局部或全身治疗
2.手术治疗
是治疗白内障的最基本、最有效的方法。主要采用白内障超声乳化联合人工晶体植入技术。
日常保健：
1，保持充足的饮水。每天保持3000毫升的饮水量有利于加速眼部代谢循环
2，可以适当补充维生素c 平时多食用维生素c含量丰富的食物
3，避免长时间紫外线照射 外出时尽量佩戴墨镜，有效减轻眼部损伤，减缓白内障的发生及进展。
危险因素
第一
晶状体混浊与长期暴露于紫外线，尤其是长波紫外线有关。295nm以上波长的紫外光容易穿透角膜被晶状体有效吸收。在动物实验中，短期大剂量或长期紫外线辐射，可以引起晶状体透明度的变化已得到证明。流行病学研究提示，长期暴露于太阳光下可明显增加人类患白内障的危险性。这些研究可分为两种类型，一种是基于生态学特点的人群患病率研究，另一种则是探讨个体照射剂量与发病关系或病例对照研究。
尽管这些研究受各种实验条件限制和影响，但实验结果仍有普遍意义。严格控制紫外线照射累积剂量的实验发现，发生皮质性和后囊膜下混浊的危险性同累积剂量呈正相关。也有人提出臭氧层空洞导致了紫外线辐射增加，因而白内障发病可能会增多，但这一推测尚缺乏足够的证据。
第二
经常发生腹泻可能与白内障的发生有关，其中4个中间环节可以解释腹泻在白内障发生中的作用：即对营养物质的吸收不良而导致的营养缺乏;使用碳酸氢盐而致的相对碱中毒;脱水导致的晶状体和房水间的渗透压失调;尿素和氰酸铵含量增加，导致晶状体蛋白发生变性等。
然而多数研究却没有发现两者间有必然联系，因而从公共卫生方面的重要性和生物学角度出发，腹泻与发生白内障之间的关系还需进一步的深入研究。
第三
当晶状体内的酶系统、蛋白质和生物膜抵抗氧化侵袭的能力不足时，可以引起白内障。诸如光、热、电磁、微波辐射等损伤，可使活性氧如过氧化氢、超氧化物阴离子、单态氧和羟自由基参与氧化反应，造成晶状体损伤。因而晶状体中含有足够的抗氧化物质，如过氧歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶和维生素如胡萝卜素、维生素B2、维生素C和E等，则可增强对这些损伤的抵抗作用。
第四
糖尿病研究结果显示，糖尿病人群白内障发病率较正常人群明显为高。随着血糖水平的增高，白内障的发病率也有增高趋势。另外的研究报道显示糖尿病患者发生老年性白内障明显提前。对患有糖尿病和半乳糖血症的白内障晶状体的生化研究显示晶状体内电解质、谷胱甘肽、葡萄糖或半乳糖含量均不正常。葡萄糖或半乳糖在醛糖还原酶的作用下可生成糖醇，使晶状体呈高渗状态，从而导致晶状体纤维的肿胀，液泡形成，最终导致混浊。
对年轻的糖尿病患者，最重要的因素是糖尿病的持续时间;对成年人的糖尿病患者来说，最重要的因素则是调查时的年龄。不同流行病学研究结果的高度一致性提示我们应对糖尿病患者的晶状体进行定期检查。
第五
广泛的社会及流行病学调查还发现白内障的发生与受教育程度、吸烟及饮酒史、血压，甚至性别有关。尽管受教育程度低同白内障发生之间无明显的生物学联系，但一致显示出它与各类型老年性白内障发病相关，当然不排除群体社会地位、经济条件和职业差异所造成的影响。有关性别与白内障之间关系的研究结果显示女性发生白内障的危险因素略大于男性;而女性在绝经期后经常服用雌激素能降低发生核性白内障的危险性。
多数研究结果表明，吸烟可以增加发生白内障的危险性。导致发生白内障的机制可能与烟雾中含有能损害抗氧化剂结构，或直接损害晶状体蛋白结构的物质有关。长期大量饮酒致白内障已有文献报道。饮酒导致白内障的机制尚不清楚，可能与乙醇在体内转化为乙醛而损伤晶状体蛋白有关。老年性白内障发生还与高血压有关。收缩压为160mmHg者发生后囊膜下混浊的危险比收缩压为120mmHg者高2倍。白内障发生是否与血压直接相关尚无确切证据。有人认为白内障发生与高血压无关，可能与长期服用抗高血压药物如噻嗪类利尿药有关，也可能与伴随的其他因素如糖尿病有关。
第六
药物
①长期全身或局部应用大剂量糖皮质激素，可产生后囊膜下混浊，其形态与辐射性白内障相似。白内障的发生与用药剂量和持续时间有关，用药剂量越大，时间越长，白内障发生率就越高。大剂量服用泼尼松1～4年，白内障发生率可高达78%;一些早期的研究报道证实了在类风湿性关节炎、哮喘、天疱疮、肾病、狼疮以及肾移植后大量应用免疫抑制剂的患者中，糖皮质激素有致白内障的作用。有研究报道提示长期(1年以上)大量应用糖皮质激素(15mg/d泼尼松)可使后囊下白内障的发生率增加。其他关于老年性白内障流行病学的研究也证实了糖皮质激素可导致后囊下白内障的发生。
②白内障患者的血浆色氨酸含量和晶状体中醛糖还原酶活性增高。而阿司匹林或其活性成分(水杨酸盐)可抑制醛糖还原酶，并可降低血浆色氨酸含量。因此推测阿司匹林可能有防治白内障作用。水杨酸盐与色氨酸竞争血浆蛋白中共同的结合位点，从而使结合态和总色氨酸水平下降。尽管少数研究报道显示阿司匹林或其类似成分对白内障有一定防治作用，但大多数临床研究证据尚不充分。
③别嘌呤醇是一种抗高尿酸制剂，广泛用于治疗痛风。有些零星的报道提示长期口服别嘌呤醇可能与后囊膜下白内障形成有关。
④吩噻嗪可与黑色素结合，形成一种光敏物质引起色素沉着。20世纪60年代即有文章报道大量使用吩噻嗪尤其是氯丙嗪的患者可出现眼球色素沉着和晶状体混浊。晶状体混浊可能非药物直接作用，而是由于色素沉着增加光辐射吸收作用的结果。