侵袭性真菌病
侵袭性真菌病
简介
侵袭性真菌病(invasive fungal disease, IFD)，又称侵袭性真菌感染，是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。
侵袭性真菌病的流行病学
最常见的病原菌是以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌，分别占到70%~90%和10%~20%。近年来，由于恶性肿瘤、免疫缺陷、移植患者数目的增多以及长期应用广谱抗生素、延长体内留置导管时间等，侵袭性真菌病发生率呈逐年上升趋势。例如，重症监护病房内患者的发病率约占8%~15%，器官移植受者的发病率为20%~40%，血液系统肿瘤患者的发病率达31%。
侵袭性真菌病的诊断
诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查4部分组成。根据真菌感染的可能性将诊断结果分为三个级别: 确诊、拟诊和疑似。
1. 确诊: 除了具备危险因素、临床特征和微生物证据以外，无菌组织标本的组织病理学、细胞学或直接镜检可见酵母或菌丝，或者无菌组织培养获得阳性结果。
2. 拟诊: 既有危险因素，也有临床特征表现，同时还有微生物学诊断依据。
3. 疑似: 既有危险因素，也有临床特征表现，但是没有真菌学诊断依据(包括微生物学检查和组织病理学检查)。
上述三种诊断级别的差异可用下表示意。
诊断级别 危险因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊 + + + +
拟诊 + + + -
疑似 + + - - 注: 微生物学检查标本主要来自血浆、血清、痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、鼻窦抽取液和导管引流液。
侵袭性真菌病的治疗
应根据诊断结果对侵袭性真菌病实施分层治疗。
1. 经验治疗
主要针对疑似患者，在未获得病原学结果之前，考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者曾经用药的种类及药物有效性、安全性和效价比等因素。例如，就侵袭性念珠菌病而言，粒细胞缺乏患者的首选药物为两性霉素B，对于非粒细胞缺乏患者，首选药物为氟康唑(患者未用过唑类药物)或两性霉素B(患者曾用过唑类药物)， 对于严重脓毒症或脓毒性休克患者，应首先采用卡泊芬净治疗。
2. 先发治疗
主要针对拟诊患者。治疗方法与经验治疗大致相同。与经验治疗的区别在于: 患者已具备微生物学检查阳性证据，但无组织病理学证据。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。
3. 目标治疗
主要针对确诊患者, 依据真菌种类进行特异性抗真菌治疗。三种常见疾病的治疗方法如下:
3.1 侵袭性曲霉菌病: 轻中度患者采用经验疗法，所用药物为伊曲康唑，病情较重者应选伏立康唑，当患者不能耐受或者其它药物无效时应改为棘白菌素类药物，极重度患者抢救时应采用联合治疗。
3.2 中枢神经系统隐球菌感染: 采用两性霉素B治疗，非粒细胞缺乏患者可加用氟胞嘧啶治疗。
3.3 侵袭性念珠菌病: 对于白色念珠菌或热带念珠菌感染，首选药物为氟康唑，对于光滑念珠菌或克柔念珠菌感染，首选药物为两性霉素B或卡泊芬净。