体腔热物理疗法
体腔热物理疗法
体腔热物理疗法将灌注治疗液或积水吸引到治疗机内加热后再注入腹腔，使积水的温度相对恒定地保持在拟定的参数范围，在热增敏剂和适当低渗透压处理的配合下，实现对转移癌细胞的有效杀伤。该疗法可有效消退癌性积水，减轻病人因排积水而造成的大量蛋白质丢失。
一、疗法介绍
体腔热物理疗法是根据肿瘤热疗原理，将加热的治疗液体循环灌注于胸腔、腹腔及心包腔内，在一定的时间里，使液体保持在41—45℃的温度范围，通过温热对癌细胞的有效杀伤遏制癌性积液和体腔内转移癌的新方法。这一疗法在1986年由原黑龙江林业总医院肿瘤科主任张良魁主任研究创造，并于1997年率先应用于临床治疗病人200余例，获得满意的治疗效果。实践表明，热物理疗法在癌性积液和体腔内转移癌的治疗中具有很大的发展潜力，必将在治疗癌症及合并症的综合治疗中发挥积极作用。
作为肿瘤热疗学的开端，一般认为是德国医生Busch在1866年的一例患儿的面部肉瘤因感染丹毒发高热后消失的医学报告。自此至今100多年来，肿瘤热疗几经起伏不断发展，逐渐形成了独立的学科体系——肿瘤热疗学。认真回顾肿瘤热疗学的发展历史，不难发现，人们所从事的肿瘤热物理治疗的基础研究和临床应用目标，几无例外的都是针对肿瘤体的杀伤展开的，对恶性体腔积液的热治疗问题，却一直未见报道。虽然近20年来人们借助于现代科学方法和技术手段在热疗技术和加温设备等方面获得很大进步，但肿瘤热疗中诸如深部组织加温、瘤体内热匀散和多维测温等技术问题还没有得到理想解决，至今仍制约着肿瘤热疗学的发展应用，使物理热疗法在恶性肿瘤的治疗家族中还处于辅助地位。研究人员注意到，肿瘤和恶性体腔积液是两个不同环境的治疗对象。将热物理方法移植引伸到恶性积液的治疗领域，上述诸多制约因素就不再构成技术上的障碍。以水作热能的载体，得心应手地控制在体腔中的热匀散和测温反馈调节，在现代科技条件下并不是一件困难的事情。在可靠的温度和时间条件下，热水与受累浆膜和积液中癌细胞的充分接触，必然能最大限度地发挥热杀伤机制。从这个意义上讲，胸腔（心包）内热物理疗法是肿瘤热疗学的发展和组成部分，临床实践证明，应用热物理方法治疗胸腔和心包内癌性积液具有安全、治疗时间短、无毒副反应和积液消退且大多不再复潮的突出优点。我们有理由相信，它作为治疗恶性积液的方法会在今后的临床中推广应用并得以不断地改进完善。
二、治疗机制
1.温热对肿瘤细胞的杀伤，中止了转移癌细胞对胸膜或心包浆膜的进行性破坏；消除或缓解肿瘤。转移淋巴结癌对淋巴液回流通道的压迫梗阻。Deway等人的细胞学动物实验证明，如热对细胞有直接的细胞毒性作用，当组织受热升温至41—45℃，并维持数十分钟以上，可以杀灭哺乳动物的癌瘤细胞。一般认为细胞膜是温热打击的靶器官，即通过抑制DNA、RNA和蛋白质的合成导致细胞膜的损害以及细胞骨架和细胞分裂的破坏。大量研究证明，在某一局限性加温区内，肿瘤由于血运差及散热不良而比正常组织升温高；肿瘤内的缺氧、PH低以及营养不良等均使瘤组织比正常组织对热更加敏感。这种温差可使肿瘤处于杀伤温度时，正常组织温度仍较低而不受损，形成高温作用于肿瘤组织的选择性和热物理治疗的合理实用性。我们在一些病例的手术中发现脏壁层胸膜密集的种植转移癌灶，呈现大面积脂肪样液化、坏死，一些结节样转移癌病灶和受热后的肺边缘肿瘤的活检病理表现为细胞膜破坏、细胞浆变性、出现空泡和细胞核破碎等镜下改变。从临床方面证实了热物理的生物学效应。
2.增强机体免疫功能：体腔内热物理治疗是一种局域性的局部热疗方法。与全身热疗不同，局部热治疗具有增强机体免疫功能的作用。虽然这个问题还处于研究阶段，但一般认为其机制是：①高温有利于抗体与补体的结合；②高温使免疫效应对靶细胞发挥毒性作用；③高温可直接作用于免疫系统或通过改变靶细胞性状，促进淋巴细胞增生和细胞介导的免疫反应。此外，流动性灌注将积液内游离癌细胞排出体外和有效地去除了积液中的免疫抑制因子，打破了免疫封闭，也是病人恢复免疫状态遏制积液的重要原因。
3.脏壁层胸膜热刺激后产生物理性炎性粘连，闭锁胸腔限制了胸水的再发。
三、操作方法
（一）胸腔积液的治疗
1.胸腔内重力滴注法 此法无需特殊设备，但操作过程复杂 ①低位（一般选择腋中线第6肋间）安放胸腔闭式引流管，缓慢排放胸水，大量积液者排放1/2左右，胸水量不足Ⅱ级者可全部排空。②根据室温条件，将密闭加热达44℃以上（如室温20℃时，一般要加温至47℃）的生理盐水经胸腔引流管重力快速滴注入胸腔，至病人开始感觉轻度胸闷时止。③开放胸腔引流管排放一定量灌注液并同时测量水温，通过不断滴注加温盐水，使胸腔出水温度达到42℃以上。④按如上滴注——排放——再滴注……程序，随时调节热盐水的滴速和灌注量，使排出口的水温保持在42—44℃间，持续60min后，开放胸管将体液全部排空。这种方法除需一个恒温热水浴锅对生理盐水加温外，无需特殊设备条件，治疗在病室里就可以进行。缺点是操作比较繁琐，灌注液降温快，胸腔内温度不容易稳定在治疗参数范围，因此治疗效果较差。我们在1986至1996年间用此法治疗30例癌性胸水病人，完全缓解率只有43.3%。
2.热疗机灌注 体腔热物理治疗机是国内外肿瘤热疗临床中首台专用于癌性积液的热疗机。自1997年投入临床使用迄今，治疗近200例癌性胸水和8例大量心包积液癌症病人取得满意的治疗效果。该机有2种灌注方式。（1）单胸管灌注：胸腔安放T行引流管，将温度传感器经T形管水平管一端封闭插入胸腔。T形管的垂直管接上三通管后分别连接灌注管和引流管。治疗机启动后，灌注液在机内加热到预定温度，经加压泵输送到有保温和调整加热装置的灌注瓶内重力滴注入胸腔内。由于灌注液温度可以通过传感器全程监测并进行自动反馈控制，胸腔内水温能比较恒定地稳定在42—44℃治疗阈内，胸水的完全缓解率单纯重力滴注方法提高近50%。（2）双胸管闭式循环灌注：在患侧胸腔安放一根细口径灌注胶管，下方再安放一根装有温度传感器的T形引流管。二管由恒温热水浴锅连成一个封闭的循环系统。灌注液被加热至预定温度后，由脉冲加压泵注入胸腔，并经引流管负压回输至恒温锅内。根据胸腔内水温检测情况，相应调节灌注速度和灌注量以控制水温保持在治疗温度范围。这种方法的优点是，灌注液消耗少，速度和流量控制方便，温度指标较稳定，适于在灌注液中配伍药物。由于可利用积液自身做灌注液使用，因此特别适用于大量胸水或因反复胸穿排液，胸水大量丢失致体质衰弱的低蛋白血症的病人。
（二）癌性心包积液的治疗
癌性心包积液与胸腔积液有相同的发病原因和病理。决定了二者具有相同的热物理治疗原理和效果。临床中癌性胸腔积液伴有心包积液的病理并不罕见。黑龙江省林业总医院治疗的201例癌性胸水病人中，22例合并中少量心包积液，经胸腔内热物理治疗后，胸水和心包积液同时消退。其中4例开胸手术发现，癌转移病灶均种植在心外膜的胸腔面。因此，心包内热物理治疗应选择的适应症：①单纯癌性心包积液；②伴有胸水的大量心包积液（>200ml）；③心包积液虽少于200ml，经胸腔热物理治疗后无缓解者。方法：经剑突下入路安放心包内软胶导管，按胸腔内重力滴注法或热治疗机单胸管灌注法的操作程序进行热治疗灌注。与胸腔积液治疗不同：①心脏是不耐热器官，灌注液的水温必须准确地控制不超过41℃，否则很容易出现心跳骤停的紧张局面；②灌注液中要常规配伍利多卡因液，既能发挥热增敏效应，还可以降低心肌的热应激性，起到保护心肌作用。
（三）热增敏剂
所谓热增敏剂是指能够改善和提高肿瘤细胞对热疗敏感性的一类非抗癌药物。研究证明，布比卡因、利多卡因和普鲁卡因等局麻药物能通过竞争性的在细胞膜结合部位取代钙离子，影响钾、钠离子进出细胞膜而导致细胞表面电荷下降，增加了细胞的热敏感性。一些实验研究证明，热增敏剂与高温并用，能增加对癌细胞杀伤的生物学效应并避免了必须通过过高温可能同时引起的对正常组织细胞的热损伤。我们临床应用中体会，配伍局部麻醉药的热物理治疗，还可以消除或减轻因胸膜受热刺激引起的胸痛不适症状。利多卡因是我们常规使用的热增敏剂，配伍量为每1000ml灌注液加利多卡因100mg。