根据中央、省、市委关于切实解决好离休干部（含二等乙级以上革命伤残军人）“两个待遇”的精神，为了确保离休人员（含二等乙级以上革命伤残军人）老有所养、病有所医，进一步完善和建立我县离休干部医药费保障机制，结合我县实际，并参照当前正在实施的城镇职工基本医疗保险管理办法，特制定本办法。 一、管理范围：离休干部和二等乙级以上革命伤残军人

二、管理办法

（一）社保局为离休人员和二等乙级以上伤残革命军人制发专用医保手册，作为就医和购药凭据。就医和购药可自主选择基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

1、离休人员就医和购药所需费用全部由本人垫付。医疗费实行据实报销和年度包干制相结合，定额范围内节约归己，超定额部分据实报销。即：当年医疗费支出不足5000元的，不足部分社保局以现金方式奖励给本人，当年医疗费支出超过5000元的按实际支出金额报销。

2、二等乙级以上伤残革命军人实行门诊费用按每人每年500元包干，住院费用据实报销的管理办法。

3、以上人员住院，应在七日内告知社保经办机构，以便社保经办机构及时看望和了解有关医疗情况，掌握该部分人员身体健康等方面的情况，征求服务意见，把单一的医疗管理服务变为综合性的管理服务。

（二）离休人员和二等乙级以上伤残革命军人就医时，医院和药店应给予特殊照顾，优先就医。

1、门诊：门诊购药时持专用的医保手册到定点医院和定点药店购药。定点医院和定点药店要按照“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”的要求，坚持需用就用，该用则用，严格按照医生提供的药品目录诊治用药的原则，处方药量和诊治药量必须相符，常用自备药品一次购药量最多不超过15天剂量，特殊慢性病最长不超过30天量的剂量。

2、住院：由医院根据医保手册负责核对其身份。住院期间，医院应加强病历管理，提高服务质量。

3、转诊转院：因医院技术力量、医疗设备或病情等原因需要转诊转院的，需及时告之医保办，以便医保办提供有关服务，解决实际困难。对于转院就医者，医疗费仍由个人垫付，医疗终结后持有效票据到医保办报销。

（三）异地居住人员：异地居住人员需在居住地选择三家当地社保部门认定的不同等级的定点医院作为本人的就诊医院，送我县医保办备案，就诊时须在本人选定的医院就诊。

三、费用结算办法

该部分人员的门诊医疗费用和住院医疗费用由本人垫付后持相关票据（门诊费：费用发票和附处方；住院费：疾病证明书、费用发票、费用详细清单或附处方。）到医保办报销，医保办将及时支付全部合理费用。如因住院医疗费用较大而本人无法垫付的，医保办将根据实际情况予以分段报销或及时与医疗机构联系。医保办每月定期张榜公布支付的医疗费用情况。

四、不属于医疗费支付范围

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种医疗咨询、减肥、增胖、增高项目。

3、PET、准分子激光治疗仪所进行的检查、治疗项目。

4、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器械。

5、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械以及各种“保健”字物品。

6、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

7、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费。

8、陪护费、护工费、洗理费等。

五、加强医疗部门管理。医疗部门要严格执行卫生部门制定的诊疗技术规范、物价部门制定的收费标准以及劳动和社会保障部门制定的关于用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施支付范围等有关规定；医疗收费清单项目必须与病历记载相符；严禁违反相关规定开大处方、人情方。违者按《习水县医疗保险暂行管理办法》（习人劳字[2003]101号）进行处理。

六、转变机关作风，提高服务质量

1、离退休干部工作局和社保经办机构要全面了解和掌握所有离休干部（含二等乙级以上伤残人员）的家庭状况、居住地点、联系电话等方面的情况，每年至少组织一次离休干部的体格检查，并建立健全个人健康档案。

2、离退休干部工作局和社保经办机构要建立和坚持离休干部管理情况通报制度。每季度至少要召开一次联席办公会，分析研究和处理离休干部提出的有关问题，每年至少要召开一次全体离休干部参加的服务工作征求意见会。在有条件的情况下每年至少组织一次健康有益的活动或参观考察。

3、社保经办机构在医疗费用报销中，既要严格把关，又要热情服务，加强管理。

4、财政和社保经办机构确保所需经费及时到位，进一步增加管理服务特别是医疗费报销中的透明度和公正、公开性。并适时向离休干部通报医疗费的管理使用情况和医疗费报销管理的一些具体管理规定。

七、本办法自2005年1月1日起实施，由县医疗保险行政管理部门负责组织实施和解释。